Maladies rares
La drépanocytose est associée à une morbidité et une mortalité importante chez le jeune enfant. En 1986, il a été démontré qu’une pénicillothérapie prophylactique réduisait le risque lié au sepsis par pneumocoques chez les patients drépanocytaires. Dès lors, de nombreuses politiques de screening néonatal virent le jour. Les expériences qui en découlèrent ont démontré qu’un diagnostic précoce associé à une prise en charge et une politique d’éducation parentale adéquates réduisait significativement la mortalité des jeunes enfants atteints de cette maladie.
Les hémoglobinopathies représentent la pathologie monogénique la plus fréquente dans le monde. On évalue à environ 7% de la population mondiale le nombre de sujets qui en sont porteurs hétérozygotes. Chaque année naissent donc à travers le monde entre 300.000 et 400.000 enfants atteints d'une hémoglobinopathie sévère.
L’hémoglobine S, hémoglobinopathie la plus fréquente et la plus sévère, est principalement rencontrée en Afrique sub-saharienne, ainsi que dans la région arabo-indienne. L’hémoglobine E est très fréquente en Asie du Sud-Est, tandis que l’hémoglobine C s’observe en Afrique de l’Ouest. Les hémoglobines O et D se rencontrent surtout en Arabie et en Inde, respectivement. Les thalassémies sont répandues dans le pourtour du bassin méditerranéen, tout le Moyen-Orient, le sud et l'est de l'Asie, l'Afrique et les Antilles
Aujourd’hui, les flux migratoires ont complètement redistribué la répartition de ces maladies au travers du globe.
La drépanocytose majeure se déclare dès l'âge de trois mois. L'évolution de la maladie est émaillée de complications aiguës de trois ordres : crises vaso-occlusives entraînant des douleurs intenses et brutales dans certaines parties du corps (fréquemment mains, pieds, hanches, abdomen), hémolyse et infections. Les crises douloureuses aiguës sont fréquentes chez le jeune enfant puis s’espacent au cours de l’adolescence. L'asplénie fonctionnelle entraîne une sensibilité accrue à certains germes et les infections (méningites, septicémies, pneumopathies, ostéomyélites) ont donc une forte incidence dans les premières années de vie puis diminuent avec l’âge sans disparaître totalement. Elles sont responsables d’une part importante de la morbidité et de la mortalité de la drépanocytose. Les accidents vaso-occlusifs graves sont des complications aiguës qui comportent des manifestations neurologiques, pulmonaires, thrombotiques (thrombose de l’artère centrale de la rétine, priapisme…) et des hématuries microscopiques. Les manifestations chroniques sont fréquentes pendant l’adolescence et la vie adulte. Elles associent un retard staturo-pondéral, des déficits nutritionnels, un retard pubertaire, des troubles cardio-pulmonaires, une splénomégalie ou encore des anomalies rétiniennes.
La β-thalassémie majeure se caractérise quant à elle par une anémie hémolytique chronique. L’hépato-splénomégalie et les déformations squelettiques sont des manifestations de l’hyperplasie médullaire. Ces patients sont également sujets aux infections et aux fractures spontanées.
Le dépistage des hémoglobinopathies peut être envisagé au travers de différentes approches technologiques. Les méthodes HPLC et IEF (focalisation isoélectrique) sont les méthodes les plus répandues pour identifier les variants de l’hémoglobine. Aujourd’hui, la spectrométrie de masse tend à s’implanter progressivement en raison de la large disponibilité de tels instruments au sein des laboratoires de dépistage néonatal.
Toutes ces méthodologies permettent d’identifier bon nombre de variants de l’hémoglobine. Toutefois, tous ne présentent pas un intérêt clinique évident. Les bénéfices liés au dépistage précoce n’ont clairement été démontrés que pour les phénotypes suivants : Hb SS, Hb SC, Hb SDPunjab, Hb Sβ-thalassémie (β+, β0, δβ, Lepore), Hb SOArab et Hb S/HPFH.
Le résultat initial du screening devra en tout état de cause systématiquement être validé en seconde intention par une technique de confirmation.
Le traitement des hémoglobinopathies se concentre essentiellement sur la prise en charge de la drépanocytose majeure, et accessoirement de la beta-thalassémie majeure.
L’administration prophylactique de pénicilline permet de réduire significativement le risque de sepsis à pneumocoques chez les sujets drépanocytaires. Parallèlement, l’occurrence des épisodes infectieux est contrôlée par vaccination des enfants dès leur plus jeune âge. Le traitement des manifestations aiguës est en général symptomatique. Les crises algiques sont traitées au moyen d’antalgiques. L’administration d’hydroxyurée potentialise la production d’hémoglobine fœtale (Hb F) et permet donc de réduire les crises douloureuses et le taux d’hospitalisation des patients. La thérapeutique transfusionnelle permet également d’augmenter la concentration circulante de Hb F. Plusieurs complications sont néanmoins associées à ces protocoles transfusionnels au long cours. Surcharge en fer, allo-immunisation ou infections virales sont en effet légion chez ces patients. Enfin, la greffe de moelle osseuse représente l’unique traitement curatif disponible mais l’expérience en est limitée.
La thérapie transfusionnelle chronique constitue également le traitement de choix de la β-thalassémie majeure. Les bénéfices cliniques retirés de ces transfusions palliatives sont remarquables. D’autres mesures thérapeutiques tels que la splénectomie ou les traitements chélateurs du fer complètent couramment la prise en charge.
Toutes les hémoglobinopathies sont héritées selon un mode autosomique récessif.
Le kit de dépistage néonatal des hémoglobinopathies, Targeted MS/MS Hemo est un test analytique qualitatif de dépistage des pathologies liées à l’hémoglobine (Hb). Ce test est basé sur la détection par spectrométrie de masse de peptides générés lors de la digestion des Hb normales et/ou variantes du patient (HbA, HbA2, HbC, HbDPunjab/Los Angeles, HbE, HbF, HbOArab et HbS).
